“隔离险“下架了？说说保险理(lǐ)赔那些事

最新(xīn)热点

“隔离险“下架了？说说保险理(lǐ)赔那些事

热点回顾：

3月30日相关媒體(tǐ)报道，由于“隔离险”理(lǐ)赔不易投诉不断，且保费低、赔付率高，保险公司不得不下架多(duō)款“隔离险”。其中包括，众惠相互惠无忧意外险、众安保险爱无忧意外险、现代财险“爱无忧”新(xīn)冠肺炎强制隔离津贴（含居家隔离）险等此前多(duō)款热销产品。在黑猫投诉平台搜索“隔离险”，有(yǒu)近两千条相关投诉。主要投诉理(lǐ)由是“理(lǐ)赔困难”、“不能(néng)退款”、“不予解决”等。那么针对人身保险理(lǐ)赔问题，常见的纠纷类型有(yǒu)哪些？司法的审判思路又(yòu)是怎样的呢(ne)？留给大家哪些思考呢(ne)？让我们开始本期的热点话题吧。

类型一：投保人未如实病史告知

参考案例：(2021)桂0202民(mín)初3189号

投保人未履行如实告知义務(wù)，足以影响保险人决定是否同意承保，保险人有(yǒu)权解除合同，并不承担本案保险金的赔偿责任，故投保人诉请要求保险公司支付保险理(lǐ)赔金200万元无事实依据，本院不予支持。

但，综合本案案情来看，投保人未履行如实告知义務(wù)系基于其对投保界面宣传的“续保条件”内容有(yǒu)重大误解，故应属投保人“因重大过失”未履行如实告知义務(wù)之情形，故判令保险公司应向投保人退还已支付的保险费1467元。

实操建议：

一般来说，投保人在購(gòu)买保险的时候，投保书上通常有(yǒu)健康告知一栏，需要被保险人就自身的健康状况以及之前的病史如实告知。線(xiàn)上投保的，会出现“為(wèi)了保证被保人的保险权益在理(lǐ)赔时不受影响，请确认被保人健康状况是否符合投保条件：1.被保险人未被诊断患有(yǒu)以下任一疾病或未出现以下任一體(tǐ)征或检查异常，恶性肿瘤、癌前病变、原位癌、类癌......”等提示，并在勾选“符合条件”按钮后方可(kě)进行下一步操作。如果投保如果被保险人在購(gòu)买保险的时候没有(yǒu)如实告知或者已勾选了相应选项，在发生事故之后，保险公司会以被保险人带病投保而且没有(yǒu)如实告知為(wèi)由拒绝赔付。所以投保人在健康病史的告知上一定要谨慎和诚实，避免发生被保险公司拒保的情况。

法律依据：

保险法第十六条

类型二：保险公司宣传不实

参考案例：(2021)桂0202民(mín)初3189号

投保人主张保险公司存在不实宣传，購(gòu)买界面载明“三高能(néng)买、原位癌能(néng)买”现保险公司拒赔，故依据《消费者权益保护法》的相关规定，要求保险公司三倍退还保费。

法院根据查明的事实，认為(wèi)投保时的界面载明的内容為(wèi)“续保条件：原位癌可(kě)续，恶性肿瘤理(lǐ)赔后不可(kě)续”，可(kě)见，这里的“原位癌”宣传内容是指续保的符合条件，并非指首次投保的符合条件，投保人自行理(lǐ)解為(wèi)患有(yǒu)原位癌也可(kě)以投保涉案保险，是其自身理(lǐ)解有(yǒu)误导致，不能(néng)以此证实保险公司销售涉案保险存在不实宣传和欺诈的行為(wèi)，投保人应承担举证不能(néng)的不利后果，故投保人的诉请未被支持。

实操指引：

投保人作為(wèi)一种特殊的消费者，在購(gòu)买保险的时候，很(hěn)容易被保险营销员的推销套路所迷惑，轻信保险营销员，对密密麻麻的保险条款不仔细研究，导致很(hěn)大专业词汇理(lǐ)解不到位，这样很(hěn)容易掉进保险圈套。建议投保人在購(gòu)买保险前，一定要就重点词语的真实意思与保险公司进行确认，并要求保险公司作出详细解释，如果可(kě)以，将对应的解释在保险条款中列明，否则，偷懒的后果就是遇到争议自己买单。

法律依据：

《中华人民(mín)共和國(guó)消费者权益保护法》第五十五条第一款规定：“经营者提供商(shāng)品或者服務(wù)有(yǒu)欺诈行為(wèi)的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额為(wèi)消费者購(gòu)买商(shāng)品的价款或者接受服務(wù)的费用(yòng)的三倍；增加赔偿的金额不足五百元的，為(wèi)五百元。法律另有(yǒu)规定的，依照其规定。”

类型三：格式合同免责未告知

参考案例：(2022)辽12民(mín)终435号

保险公司提供的保险合同属于格式合同。格式合同的免责条款生效，保险人应同时承担两项义務(wù)：1、保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他(tā)保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示；2、对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。

保险合同第13页為(wèi)合同中的免责条款，保险公司作出足以引起投保人注意的文(wén)字、字體(tǐ)、符号或者其他(tā)明显标志(zhì)提示，该义務(wù)完成。

个人人身保险产品投保提示书及个人人身保险投保单上虽有(yǒu)投保人签字，均在格式合同之内，并不是单独独立于格式合同之外的另行说明义務(wù)书，保险公司未对投保人作出明确说明，未尽到明确说明义務(wù)。因此，该免责格式条款不产生效力，保险公司的抗辩意见不成立。投保人请求保险公司给付保险金30万元的诉讼请求被支持。

实操指引：

在保险合同尤其是以人的寿命和身體(tǐ)作為(wèi)保险标的的人身保险合同中，对于免责条款的规定应该慎重。免责条款中的特别约定不是仅仅在合同中以文(wén)字形式表达出来就够了，而是保险人必须尽到提示义務(wù)，这里的提示义務(wù)应该是积极的，诚意的，必须达到使投保人真正的明了该条款的真实含义和法律后果的效果，否则仅仅的书面明确说明是没有(yǒu)效力的。关于对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有(yǒu)争议时，根据公平原则，也是基于我國(guó)的立法本意，人民(mín)法院或者仲裁机关应当作有(yǒu)利于被保险人和受益人的解释。

法律依据：

《保险法》第十七条　订立保险合同，采用(yòng)保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他(tā)保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《最高人民(mín)法院关于适用(yòng)〈中华人民(mín)共和國(guó)保险法>若干问题的解释(二)》

第十一条　保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他(tā)保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文(wén)字、字體(tǐ)、符号或者其他(tā)明显标志(zhì)作出提示的，人民(mín)法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义務(wù)。

保险人对保险合同中有(yǒu)关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能(néng)够理(lǐ)解的解释说明的，人民(mín)法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义務(wù)。

类型四：除外责任怎么定

参考案例：（2007）沪二中民(mín)三（商(shāng)）终字第195号

保险事故发生后，A事務(wù)所按约向平安财险上海公司报案并要求理(lǐ)赔。2006年1月10日，平安财险上海公司函复A律师事務(wù)所称：陔保险事故系A律师事務(wù)所注册执业律师小(xiǎo)S在未经被保险人A律师事務(wù)所同意的情况下，私自接受业務(wù)所致，故依据该公司与上海市律师协会签订的《律师执业责任保险条款》第五条第二项的约定即“因注册执业律师未经被保险人同意私自接受业務(wù)，造成委托人经济损失的，平安财险上海公司应不予承担理(lǐ)赔责任。“拒赔。

法院经审理(lǐ)后，采信了保险公司的抗辩意见，对被A律师事務(wù)所的诉讼请求不予支持。

实操指引：

一般来说，在購(gòu)买保险的时候签订的保险合同里面都会有(yǒu)免责条款，明确地指出不赔付的项目，投保人在签订的时候一定要仔细阅读合同，避免日后与保险公司产生理(lǐ)赔纠纷。

延伸思考：

可(kě)否要求保险代理(lǐ)人承担连带责任

参考案例：(2021)桂0202民(mín)初3189号

保险合同的签约主體(tǐ)為(wèi)投保人和保险公司，保险代理(lǐ)人在保险公司授权范围内代理(lǐ)保险公司保险业務(wù)，开展业務(wù)获得所需相关资料由保险公司提供，并根据保险公司要求将保险公司提供的材料进行对外展示，相关材料经过保险公司审核验收通过，主张保险代理(lǐ)人承担连带责任，难度较大。